《關于印發<四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法>的通知》

四川省醫療保障局???四川省人力資源和社會保障廳

關于印發《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法》的通知

川醫保規〔2021〕24號

各市（州）醫療保障局、人力資源和社會保障局：

現將《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法》印發給你們，請結合實際，認真貫徹落實。

附件：四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法

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四川省醫療保障局??????四川省人力資源和社會保障廳

2021年12月31日          

四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險

醫療機構制劑支付管理暫行辦法

第一條  為進一步做好我省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理工作，統一規范相關標準和程序，根據國家醫療保障局《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1 號）,結合我省實際，制定本暫行辦法。

第二條  本辦法適用于我省行政區域內的醫療機構制劑納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍（以下簡稱基金支付范圍）的申報、調整和管理。

醫療機構制劑，是指醫療機構根據本單位臨床需要經批準而配制、自用的固定處方制劑。

第三條  基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理按照市（州）推薦、專家評審、動態調整的原則，科學確定納入基金支付范圍醫療機構制劑目錄；堅持中西醫并重，結合基金負擔能力，合理確定保障水平，保障人民群眾用藥需求。

第四條  申請納入基金支付范圍的醫療機構制劑應當取得省藥品監督管理部門注冊批準文號或應用傳統工藝配制的中藥制劑備案號（以下簡稱“備案號”），并同時符合以下條件：

（一）臨床必需、安全有效、價格合理；

（二）基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金可承受；

（三）具有治療作用且臨床應用1 年及以上的；

（四）在國家醫療保障局醫保藥品分類與代碼數據庫動態維護成功，并取得醫療機構制劑國家統一代碼的。

第五條  下列醫療機構制劑不納入基金支付范圍：

（一）主要起滋補、保健作用的制劑；

（二）含國家珍貴、瀕危野生動植物藥材的制劑；

（三）用于預防和避孕的制劑；

（四）主要起增強性功能、治療脫發、減肥、美容、戒煙、戒酒等作用的制劑；

（五）因被納入診療項目等原因，無法單獨收費的制劑；

（六）酒制劑、茶制劑、各類果味制劑（特別情況下的兒童用藥除外），口腔含服劑和口服泡騰劑（特別規定情形的除外）等；

（七）基本醫療保險藥品目錄規定不得納入基金支付的中藥飲片制成的單味藥制劑；

（八）其它不符合國家和我省有關法律規范或政策規定的制劑。

第六條  醫療機構制劑納入基金支付范圍采用定期集中受理評審的方式，省醫療保障局定期組織各市（州）醫療保障局實施集中申報，建立動態調整工作機制，原則上每年調整一次。

第七條  以下情形的醫療機構制劑調出基金支付范圍：

（一）有質量問題或使用中發生嚴重不良反應的；

（二）被藥品監督管理部門注銷、撤銷批準文號或取消備案號的；

（三）違反國家和省有關政策規定的。

第八條  取得醫療機構制劑注冊批準文號或者備案號的定點（協議）醫療機構，申請將醫療機構制劑納入基金支付范圍的，可向所在地市（州）醫療保障局申報，并提供以下材料：

（一）醫療機構制劑納入基金支付范圍的申請報告；

（二）擬納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍的醫療機構制劑申報表（附表1）；

（三）《醫療機構執業許可證》正副本復印件、《醫療機構制劑許可證》正副本復印件，如委托配制的，提供醫療機構制劑委托配制證明材料；

（四）有效的醫療機構制劑注冊批準證明文件或備案公示證明文件；

（五）醫療機構制劑法定檢驗報告書和說明書；

（六）醫療機構制劑的配制成本及其佐證材料（包括醫療機構制劑配制成本報告以及原材料、輔料、包裝材料、水電、人員工資、設備折舊等成本相關材料）；

（七）根據實際情況要求提供的其他相關材料。

第九條  各市（州）醫療保障局收到申請材料后，對相關材料進行審核，并根據當地基金負擔能力及用藥需求，提出擬納入基金支付范圍的醫療機構制劑推薦名單，上報省醫療保障局并提交以下材料：

（一）本市（州）醫療機構制劑納入基金支付范圍的申請報告，包括基金測算評估情況；

（二）擬納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍的醫療機構制劑推薦名單（附表2）。

第十條  省醫療保障局、人力資源社會保障廳組織醫學、藥學、藥物經濟學、醫保管理、價格管理等方面專家，對市（州）推薦的醫療機構制劑，按照臨床必需、安全有效等原則，采取“一院一品一審”的辦法，結合基金承受能力進行評審，確定納入我省基金支付范圍的醫療機構制劑目錄，經向國家醫療保障局備案后實施。

第十一條  經省藥品監督管理部門批準或備案，符合衛生健康部門制定的應對突發公共衛生事件診療方案的醫療機構制劑，可由省醫療保障局、人力資源社會保障廳臨時納入基金支付范圍。

第十二條  納入基金支付范圍的醫療機構制劑按照國家醫保藥品醫療機構制劑編碼納入全省醫保藥品數據庫統一管理。

第十三條  納入基金支付范圍的醫療機構制劑按“乙類藥品”管理，僅限于本院使用或在藥品監督管理部門規定的調劑范圍內使用。調劑使用的醫療機構制劑由調入醫療機構向調入地市（州）醫療保障局提供相關調劑批準文件，由市（州）醫療保障局報省醫療保障局備案，并由省醫療保障事務中心在全省醫保藥品數據庫中進行信息維護調整。

第十四條  醫療機構制劑獲準名稱、包裝等發生變更的，由所在地市（州）醫療保障局審核后，報省醫療保障局備案變更。

第十五條  各市（州）醫療保障局應制定醫療機構制劑醫保支付標準，在提出擬納入基金支付范圍的醫療機構制劑推薦名單（附表2）時一并報省醫療保障局備案。相關制劑經評審納入我省醫療機構制劑目錄后，其支付標準統一維護入全省醫保藥品數據庫，全省統一執行。各定點（協議）醫療機構應嚴格執行醫療機構制劑的醫保支付標準。

第十六條  各市（州）醫療保障局制定醫療機構制劑的醫保支付標準應遵循科學合理、平等協商、動態調整原則，充分考慮醫療機構制劑配制成本、本地區醫療水平、經濟發展水平、醫保承受能力、患者承受能力等因素。原則上醫療機構制劑的醫保支付標準調整周期與醫療機構制劑目錄調整周期一致，每年調整一

次。

第十七條  醫療機構制劑的醫保支付標準是指基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付定點（協議）醫療機構制劑費用的基準。

第十八條  本辦法由四川省醫療保障局負責解釋。

第十九條  本辦法自印發公布后30 日起施行。原有關文件與本辦法規定不一致的，以本辦法為準。

附表：1.擬納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍的醫療機構制劑申報表

2.擬納入基本醫療保險、工傷保險和生育保險基金支付范圍的醫療機構制劑推薦名單

附：

《關于印發<四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法>的通知》政策解讀

12月31日，省醫保局聯合省人力資源社會保障廳出臺了《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險醫療機構制劑支付管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》），現將《辦法》內容解讀如下。

一、出臺背景

《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》（國家醫療保障局令第1號）賦予了省級醫保部門醫療機構制劑目錄的調整權限，并規定各省要制定醫療機構制劑的支付管理辦法。目前我省納入醫保支付醫療機構制劑目錄由各統籌地區制定，各地準入標準、準入流程、調整周期、藥品類別等差異性較大，省內跨統籌地區異地就醫醫療機構制劑目錄和支付標準還不能做到完全互認。因此，亟需建立全省統一規范的醫療機構制劑目錄調整機制，為下一步統一全省醫療機構制劑目錄提供制度遵循。

二、主要內容

《辦法》可分為7個部分，共19條。

第一部分相當于總則，主要內容是目的和依據、適用范圍和調整原則，包括第一至三條；

第二部分規定準入標準，明確納入應具備的條件和不納入的情形，包括第四、五條；

第三部分規定調整周期和調出的情形，包括第六、七條；

第四部分規定準入流程，包括醫療機構申報、市（州）醫保局審核并提出推薦名單、省醫保局和人社廳組織專家評審確定目錄并報國家醫保局備案等，包括第八至十條；

第五部分規定特殊準入情形、編碼管理、甲乙分類、調劑使用報銷和名稱變更等情況，包括第十一至十四條；

第六部分規定醫保支付標準，包括第十五至十七條；

第七部分相當于附則，包括第十八、十九條。