“救命錢”醫?；鸨O管收緊，沖擊醫院收入來源

7月9日，《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（國辦發〔2020〕20號）（以下簡稱《意見》）公布。

針對醫保監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫?；鹗褂眯什桓?，基金監管形勢較為嚴峻的現實，《意見》提出改革總體要求，明確監管責任、推進監管制度體系改革、完善保障措施，全面提升醫保治理能力，建成醫?；鸨O管制度體系和執法體系，深度凈化制度運行環境，嚴守基金安全紅線，對欺詐騙保行為零容忍。

醫?；稹皣辣O管”將成為常態，必然沖擊醫院收入來源。

黨中央國務院高度重視醫?；鸨O管

《意見》指出，醫療保障基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，基本醫療保障制度建立以來，覆蓋范圍不斷擴大、保障水平逐步提升，對維護人民健康權益、緩解因病致貧、推動醫藥衛生體制改革發揮了積極的作用。但是，受監管制度體系不健全、激勵約束機制不完善等因素制約，醫?；鹗褂眯什桓?，基金監管形勢較為嚴峻。

2020年1月13日，中共中央總書記、國家主席、中央軍委主席習近平在中國共產黨第十九屆中央紀律檢查委員會第四次全體會議上發表重要講話。習近平強調，要堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制。1月9日，中共中央政治局常委、國務院副總理韓正在國家醫療保障局召開座談會，其強調，要嚴厲打擊欺詐騙保行為，堅持“零容忍”，健全法律和制度，完善飛行檢查辦法，維護好廣大群眾的切身利益。

3月5日，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》指出，醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務。要織密扎牢醫?；鸨O管的制度籠子，著力推進監管體制改革，建立健全醫療保障信用管理體系，以零容忍的態度嚴厲打擊欺詐騙保行為，確?；鸢踩咝?、合理使用。

4月27日，中央全面深化改革委員會第十三次會議，審議通過了《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》，會議強調，醫?；鹗侨嗣袢罕姷摹翱床″X”、“救命錢”，一定要管好用好。在這次抗擊新冠肺炎疫情過程中，國家醫保局、財政部等部門及時出臺有關政策，把新冠肺炎診療救治納入醫?；鹬Ц斗秶㈩A付部分資金，確?；颊卟灰蛸M用問題影響就醫、收治醫院不因支付政策影響救治，體現了我國社會主義制度的優越性。要堅持完善法治、依法監管，堅持懲戒失信、激勵誠信，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，維護社會公平正義，促進醫療保障制度健康持續發展。

6月30日下午，中央全面深化改革委員會第十四次會議指出，黨的十八屆三中全會以來，我們著力增強衛生健康治理體系整體效能，優化醫藥衛生資源配置，提升醫療衛生服務水平，推動建立起世界上規模最大的基本醫療保障網絡，患者就醫負擔逐步減輕，人民健康狀況和基本醫療衛生服務的公平性可及性持續改善。

“救命錢”醫?；饑辣O管從嚴

國家醫保局自成立以來，一直將基金監管作為醫保首要任務?！秶裔t療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保發〔2019〕14號），對2019年醫療保障基金監管工作進行安排和部署。國家醫保局、國家衛健委《關于開展醫保定點醫療機構規范使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫砉ぷ鞯耐ㄖ罚ㄡt保函〔2020〕9號）要求，2020年在全國范圍內開展醫保定點醫療機構違規使用醫?；鹦袨閷ｍ椫卫?。

國家醫療保障局辦公室財政部辦公廳關于印發《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》的通知（醫保辦發〔2018〕22號）明確，以下行為被視為欺詐騙保：

1.虛構醫藥服務，偽造醫療文書和票據，騙取醫療保障基金的；

2.為參保人員提供虛假發票的；

3.將應由個人負擔的醫療費用記入醫療保障基金支付范圍的；

4.為不屬于醫療保障范圍的人員辦理醫療保障待遇的；

5.為非定點醫療機構提供刷卡記賬服務的；

6.掛名住院的；

7.串換藥品、耗材、物品、診療項目等騙取醫療保障基金支出的；

8.定點醫療機構及其工作人員的其他欺詐騙保行為。

醫?；饑辣O管從嚴沖擊醫院收入來源

醫保建立初期，國家通過政策籌集了大量的醫保經費，國民醫療需求被激發，這些醫保經費通過“按照醫療項目”支付給醫院，醫?；鸨O管粗放和不嚴，甚至出現各種各樣的“欺詐騙?！爆F象，醫院分享到了全民醫保紅利的“盛宴”，迎來了大發展的好時代，醫院收入“芝麻開花節節高”，推動醫療費用上漲過快，沖擊醫?；鸬陌踩?。

隨著國家醫保局的成立，面對醫?；鸬挠邢扌?，面對人口老齡化加速，面對醫院對醫保收入驅動的現狀，醫保部門啟動藥品和耗材集中采購、DRG支付等一系列“戰略性購買”改革，“欺詐騙保醫保黑洞”浮出水面，“保民生”大政治壓倒一切，嚴守基金安全紅線，對欺詐騙保行為零容忍，構建全領域、全流程的基金安全防控機制，醫?；稹皣辣O管”成為新常態。

《意見》提出，推進六大監管制度體系改革。建立健全監督檢查制度，全面建立智能監控制度，建立和完善舉報獎勵制度，建立信用管理制度，建立綜合監管制度，完善社會監督制度。強調完善五大保障措施。強化醫?；鸨O管法治及規范保障，加強醫?；鸨O督檢查能力保障，加大對欺詐騙保行為懲處力度，統籌推進相關醫療保障制度改革，協同推進醫藥服務體系改革。

《意見》強調，完善定點醫藥機構協議管理制度，建立和完善定點醫藥機構動態管理和退出機制。完善醫保對醫療服務行為的監控機制，將監管對象由醫療機構延伸至醫務人員，將監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療服務績效雙控制。出臺并落實醫療衛生行業診療標準，逐步開展臨床路徑管理，完善并落實臨床藥師制度、處方點評制度，強化臨床應用和評價等標準規范運用。醫保改革“牽一發而動全身”，對醫院收入的影響沖擊較大，特別是在全民醫保的當下，醫院的醫保收入占比越高，對醫保制度改革敏感性越強。

醫院怎么辦？如何應對醫保的“嚴監管”？成為醫管者“繞不去的坎”。如下幾點供交流探討：

第一，規范管理。面對“救命錢”醫?；鹗褂?，醫院關鍵要有“大局觀念”，保民生是大政治，管理要規范，不要觸碰政治“高壓線”和“紅線”。

第二，提升技術服務能力。面對醫保DRG（疾病診斷相關分組）向價值醫療買單，醫院要加強學科建設，提高醫療服務能力，強化病案質量管理，規范醫療服務行為，向醫療服務能力提升效益。

第三，加強成本控制。醫保支付制度改革，基于預算包干、結余留用新機制，賦能醫院必須強化成本管控，加強項目和病種成本核算，提高成本控制效益。

第四，開源非醫保收入。醫保限制醫院對基金增收的驅動，屬于公立醫院公益性屬性，不能趨利性，需要圍繞非醫保醫療保健需求開源，向非醫保及特需醫療要效益，求發展。

第五，改革績效方式。傳統的績效核算方式，激勵多做項目多收入多得績效，容易刺激過度檢查和過度醫療等不規范醫療服務行為，面對醫保DRG支付及醫?；鸬膰辣O管，醫院需要研究探索效能積分法績效管理模式，向精益運營績效管理要效益。

總之，“嚴監管、強監管”醫保新時代已經到來，嚴守基金安全紅線，對欺詐騙保行為零容忍，醫?；稹皣辣O管”將成為常態，直接影響到醫院的收入來源，成為擺在醫院管理面前“繞不過的坎”，加強經濟管理“刻不容緩”。

來源：醫學界智庫

作者：秦永方