協會簡訊2016-09期

協 會 簡 訊

第九期

四 川 省 中 藥 行 業 協 會                                               2 0 1 6 年  5  月 31  日

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衛計委發布：加強兒童醫療衛生服務改革與發展的意見

《意見》是經黨中央、國務院同意，由國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、人力資源社會保障部和國家中醫藥管理局共同制定。旨在緩解我國兒童醫療衛生服務資源短缺問題。

根據《意見》內容，國家將通過加強兒科醫務人員培養和隊伍建設，完善兒童醫療衛生服務體系，推動兒童醫療衛生服務領域改革與創新，促進兒童醫療衛生事業發展和兒童健康目標實現。到2020年，建立健全功能明確、布局合理、規模適當、富有效率的兒童醫療衛生服務體系，每千名兒童床位數增加到2.2張。

《意見》強調，加強兒童醫院、綜合醫院兒科和婦幼保健機構建設，結合各地醫療衛生服務體系規劃和醫療資源配置情況，省會城市設置1所兒童醫院，其他常住人口超過300萬的地級市可設置1所兒童醫院;城市綜合醫院可根據醫療需求開設兒科門診等。

同時，引導和鼓勵社會力量創辦兒童醫院、兒科診所，形成多元辦醫格局，滿足多樣化兒童醫療衛生服務需求。值得一提的是，《意見》特別提出，加強中醫兒科診療服務。在全國縣級以上公立中醫院普遍設立兒科，提供兒科常見病、多發病中醫藥診療服務。有條件的地市級以上中醫院應當開設兒科病房。兒童醫院能夠提供兒科中醫藥服務，三級兒童醫院和有條件的二級兒童醫院應當設置中醫兒科。

衛計委主任李斌曾表示，十三五期間，國家將把增加兒科醫療資源的供給繼續作為體系建設的重點。 《意見》強調，在保障兒童用藥方面，將建立兒童用藥審評審批專門通道，對兒童用藥價格給予政策扶持，優先支持兒童用藥生產企業產品升級、技術改造。建立健全短缺藥品供應保障預警機制，及時掌握短缺兒童用藥生產動態，積極協調解決生產企業突出問題和困難，提高生產供應保障能力。 《意見》不僅是《意見》給兒童用藥帶來紅利，近年來，國家陸續推出了眾多兒童藥的利好消息：六部委聯合印發《關于保障兒童用藥的若干意見》、兒童藥基本目錄建立、兒童藥研發申請綠色通道、兒童藥掛網招標采購直通車政策等等。 如今，國家越來越重視兒童用藥的配備和使用，隨著政策的落地，從研發到銷售階段都給藥企帶來各種政策紅利，可以說兒童用藥未來的發展潛力相當大。這樣以后可能會有更多的藥企搶著做兒童藥，而不是像以往市場生產兒童用藥的專業廠家寥寥無幾的情況。

 兩票制為何獲推廣？

在醫藥圈，兩票制可以說是目前最火的關鍵詞，各種解讀層出不窮，應對之策也是此起彼伏。作為今年國務院出臺的一項重大決策，財政部早有報告，兩票制不會降低藥價，為何兩票制，還會受到推崇并且得到大范圍的推廣？

筆者以為，兩票制的實施，脫胎于目前普遍的醫院藥房托管模式。至少，是受了托管的啟發。在托管的模式下，生產企業抱怨產品供貨價被壓的很低，然而，托管公司坦言，醫院要求的返點也是逐年增高。所以，不難想象，在實施和托管模式如出一轍的兩票制后，流通環節減少省下來的錢，一部分會變成配送公司的利潤，一部分會流向醫院。 一番運作把渠道利潤合并歸攏，然后通過商業公司再返給醫院。這樣一來，就彌補了醫院在取消藥品加成后的利益損失，為醫院的運營找到了資金的補充。另外，渠道相對集中，商業公司的利潤有了保證，自然能保障醫院用藥不缺貨、不斷貨。

所以，結合以前衛計委相關負責人講話，砍掉不必要的流通環節，縮減并明晰全程流通環節。騰籠換鳥，從流通領域改革要紅利，支持醫療服務價格改革。兩票制之所以受衛計委的推崇，其背后原因應該不言自明。

國務院為何推崇兩票制  然而，跳出部委的規劃，從國家醫改角度來看，兩票制得到推廣也有其背后的原因和邏輯。

當前，醫療機構的改革，重心在于破除掉以藥養醫的機制。一方面招標壓縮產品的空間，一方面取消醫院藥品加成，在醫院和醫生的利益受損時，適時推出兩票制，使這個改革計劃趨于完美：既降低了藥品價格，同時又維持了醫院的良性運轉，還不用增加財政投入，可謂一舉多得。 兩年來，醫改的腳步加快。國家基本上控制了藥品的源頭和終端：源頭上嚴查藥品質量，保證產品安全，終端對藥品使用的嚴格監控。下一步，當然就輪到藥品到終端的流通的環節。

國務院：推廣兩票制。醫改試點省份要在全范圍內推廣兩票制，鼓勵一票制，醫院和藥品生產企業的直接結算貨款，藥企和配送企業計算配送費用。 對行業的影響 大面積的全面推廣，是醫改中的一步，但對于行業來說，無疑將產生翻天覆地的影響?，F在流通行業已經開始自己整治，考察掛靠的自然人，合格的就簽合同、繳納社保開工資，把掛靠的自然人變成員工，不合格就踢出局。

國家食藥監總局安全監管司司長李國慶曾說，在我國 1.3萬家醫藥批發企業中，理想狀況下，只保留3000家就行。與之相伴隨是，在頻繁飛檢之外，今年國家食藥總局下發《關于整治藥品流通領域違法經營行為的公告》（2016年第94號），圈定掛靠等10大違法行為，并且倒查三年，已有18省市針對藥品流通公開發文，表明就藥品流通領域違法經營行為展開專項整治。 從目前國家推廣政策來看，今年將是流通行業整治大年，也將是流通行業真正變革之年，流通行業在合規之外， 不少商業公司積極布局醫藥互聯網業務，同時還在積極思考在配送之外，提供增值服務，所做的無非是在配送逐漸被弱化的情況，增加自己手中籌碼。

 “營改增”后加重稅負 醫藥流通業遇5大難

醫藥流通業是指從事藥品或藥品服務的流動與交易的行業，也就是醫藥產品或服務從企業到消費者的整個過程。狹義的流通業一般包括零售業、批發業、物流業和與現代物流業相關的IT技術服務及軟件業。由于零售業、批發業和軟件業已是十分明確的增值稅應稅項目，“營改增”對醫藥流通業的影響實質上是醫藥物流業及相關的IT技術服務業在“營改增”背景下的影響。

“營改增”后，對醫藥流通業的首要影響就是加重了其短期內的稅負。

按照“營改增”政策，醫藥物流業屬于交通運輸業范疇，適用稅率由營業稅的5%調整至增值稅的11%。相對于其他行業，包括醫藥流通業在內的物流行業在試點初期并未嘗到減稅的甜頭，反而面臨稅負加重的問題。

中國物流與采購聯合會日前發布的2013年上半年物流行業形勢分析報告指出，物流企業普遍反映“營改增”后稅負加重。以上市公司九州通醫藥集團為例，九州通集團下屬五家物流企業2013年平均稅負率為4.71%，上年同期平均為2.73%。“營改增”后，稅負率同比上升了72.74%。從短期來看，受“營改增”影響，醫藥物流業稅負的確有所增加。但是從長遠看，“營改增”實際上是有利于促進醫藥物流行業健康發展的。

一方面，由于增值稅一般納稅人能夠獨立開出增值稅專用發票，客戶為了實現進項稅額的抵扣會更加愿意購買醫藥流通企業的產品或服務，醫藥流通企業可以因此穩定和擴大客戶隊伍，分享增值稅帶來的業務新機遇。

另一方面，成為增值稅納稅人后，集團內部企業之間的關聯交易將不再重復繳納營業稅，公司購買的外包服務等也可以納入進項抵扣，有利于企業精細化和專業化的分工協作，有利于企業向更高目標發展。同時，“營改增”后，相關行業將迎來一輪新的整合高峰，其中的優質企業可以趁勢而起，淘汰落后企業，提升整個行業競爭力水平。 稅費不統一，影響行業發展 “營改增”對醫藥流通業的另一個重要影響，就是各環節稅率不統一，制約了行業的發展。我國現行營業稅制度將物流業務劃分為交通運輸業與服務業兩類稅目，運輸、裝卸、搬運稅率為3%，倉儲、配送、代理等稅率為5%。

而“營改增”政策將物流業分為“交通運輸服務”和“物流輔助服務”兩類應稅服務項目，交通運輸服務按照11%的稅率，物流輔助服務按照6%的稅率征收增值稅。物流業務各環節稅目不統一、稅率不相同、發票不一致，是多年來困擾物流業發展的政策瓶頸，作為物流業的重要分支，醫藥流通業的發展也因此受到限制。

合并納稅難 。在實務中，醫藥流通業的一些具體問題亟待明確。根據“營改增”政策，兩個或兩個以上納稅人，只有經財政部和國家稅務總局批準后，才能視為一個納稅人合并納稅。

但是，對于眾多的醫藥流通業而言，就合并繳納增值的事宜得到財政部和國家稅務總局的批準并非易事，而且容易產生尋租空間，導致稅收政策環境的不公平，進而不利于企業發展。 從實際情況看，由于一體化運作、網絡化經營的需要，醫藥流通企業普遍采用總部統一采購運輸工具，分公司實際運營的方式，造成分公司可抵扣的進項稅額很少，而總部形成大量進項稅留底的情況。如果允許集團化的物流企業合并繳納增值稅，將平衡集團內稅收負擔，有利于促進醫藥流通企業向集團化方向發展。

發票開具問題怎么解決？

同時，醫藥流通企業發票開具的問題也很值得關注，目前，有些醫藥流通企業每次開票金額小，但是開票頻率高、發票需要量大。比如中外運長航集團下屬華東公司，每月開具發票約2.5萬份，取得的發票則超過10萬份。醫藥流通企業在發票的購買、開具、比對等方面工作量太大，不僅企業增加了人力成本，也給稅務機關增值稅發票征管工作帶來很大不便。

另外，現行的增值稅會計核算方法不符合醫藥流通行業的特點。多年來，醫藥流通行業等現代服務業形成了自身會計核算方法?！渡虾Ｊ胸斦株P于本市營業稅改征增值稅試點有關差額征稅會計處理的通知〔試行〕》（滬財會〔2012〕8號）對試點納稅人會計核算作了規定，要求物流企業確認收入成本的同時確認增值稅額。

在實際業務中，醫藥流通行業收入成本確認方式，開具發票和取得發票的時點與原增值稅一般納稅人企業不盡相同，該文件實務中難以操作。加之大部分大型醫藥物流企業已經形成了差額納稅的財務處理流程，企業賬務系統改造和會計核算調整需要一定的時間和資金投入，嚴格按照規定進行會計核算很難一蹴而就。

藥材加工方式受質疑 中藥材保存可否去硫化

近日，有媒體刊出《多種止咳藥被檢出硫磺》的文章，文章稱，由于使用了硫磺熏蒸過的浙貝作為原料，四家醫藥企的五種成品藥中被檢測出較高硫磺含量。云南白藥集團、哈藥集團、通藥集團、太極集團等知名企業均被卷入其中。報道引發社會關注，四家企業分別在第一時間對報道中檢測方法的準確性提出質疑，均稱自家藥品符合國家規定限量標準。

無論檢測結果是否在《中國藥典》允許范圍內，中藥材浙貝在加工環節使用了硫磺熏蒸的事實不曾改變。普通消費者更關心的是，中藥材中殘留二氧化硫是否會傷害人體健康，通過硫磺熏蒸中藥材的傳統方法可否被綠色環保的現代技術取而代之?

2011年，國家藥典委員會在《關于在中藥材及飲片中控制二氧化硫殘留量檢測限度的公示》中提到，硫磺本身是中藥材，屬于低毒性藥物，臨床常用劑量為1.5-3克/日，硫磺具有消毒、保鮮、漂白、防腐作用，對于部分含水量高、難以干燥、易發霉、變質、生蟲的中藥材，我國藥農傳統習用硫磺熏蒸的產地粗加工方法。 北京中醫藥學會副主任委員楊響光表示，一般來說，經硫磺熏蒸后的藥材會殘留少量的二氧化硫和亞硫酸鹽類物質。中藥材及飲片不同于食品，由于平時不常服用，因此其攝入量相對較少，且經硫磺熏蒸后的中藥材及中藥飲片中殘留的揮發性二氧化硫，經過藥材儲存等環節，殘留量會進一步降低。由于少量殘留的二氧化硫進入體內后會生成亞硫酸鹽，并由組織細胞中的亞硫酸氧化酶將其氧化為硫酸鹽，通過正常解毒后最終由尿液排出體外，再加上機體自身存在有內源性的亞硫酸鹽，能耐受一定水平的亞硫酸鹽。因此，少量的二氧化硫進入機體不致造成傷害。但是過度熏蒸，可能存在潛在的安全風險。 正是由于考慮到過度熏蒸帶來的安全風險，所以才對相關藥品設定殘留限值。這個限值需要中藥材加工企業(基地)、飲片企業、中成藥生產企業、中藥飲片批發零售機構把關，食品藥品監督管理部門的嚴格監管。硫磺熏蒸在食品行業中也用于防腐、抗氧化，如水果干類、蜜餞涼果、干制蔬菜、經表面處理的鮮食用菌和藻類、粉絲粉條、食糖的加工。

中藥材保存方法：綠色環保技術有望取代落后的硫磺熏蒸法 。楊響光指出， 我國中藥材種植和產地初加工的基本狀況大多以個體農戶為主，存在著多、小、散的特點，很多中藥材的產區生存條件惡劣，生產方式落后。國家藥典委關于《中國藥典》2010年版第二增補本有關增修訂內容的說明中表示，當前種植農戶小作坊分散式的硫黃熏蒸是一種落后的加工方式，應鼓勵、支持、引導其走向規?；?、產業化的加工方式，并逐步轉向采用現代化、綠色環保的新技術來替代。

據了解，安徽省率先在亳州落地了集約化、標準化、現代化的中藥材產地加工企業，實現了集標準化初加工、標準化包裝、標準化養護、追溯于一體的全鏈條中藥材產地初加工新模式。相關部門負責人表示， 盡量在5年內做到90%亳州地產藥材經過集約化、標準化、現代化的中藥材產地加工企業加工，最大化地避免硫磺熏蒸等問題。 另外，國家還有部分中醫企業在中藥材產地(例如：山藥)建加工廠，實現了中藥材產地無硫初加工。新技術的應用雖然增加了飲片加工成本，但無二氧化硫殘留的中藥材及飲片卻能夠保障公眾用藥安全，這種新舊更替的方法值得推廣并鼓勵。鑒于此，國家相關主管部門正立項進行替代技術研究。只有立足政策引導、推進多方協作、保障措施落地，才能將科技創新的成果轉化為中醫藥發展的新動力。

最嚴整治！公安部、稅務總局聯手打擊過票

     近日，“公安部派駐國家稅務總局聯絡機制辦公室”揭牌儀式在國家稅務總局舉行，此舉是公安部、國家稅務總局貫徹落實中央《深化國稅、地稅征管體制改革方案》的重要舉措，標志著警稅協作防范和打擊涉稅違法犯罪進入了新的階段。

 目前，在營改增+兩票制的不斷推進下，眾多藥企面臨著各種與“票”有關的難題，費用問題甚至關系著企業存亡。警稅合作，主要針對發票虛開作假，以及偷逃稅收。

四類行為將被重點打擊 在揭牌儀式上，公安部副部長孟慶豐指出，各地要結合本地實際，參照公安部派駐國家稅務總局的做法，積極推動在省、市兩級建立健全公安派駐稅務聯絡機制。同時，國家稅務總局副局長孫瑞標對聯絡辦工作提出四點建議：

 一是聚焦打擊出口騙稅。要堅決落實國務院領導的重要批示精神，穩、準、狠地打擊出口騙稅，堅決遏制騙稅猖獗勢頭。

  二是聚焦打擊發票虛開。統籌協調指導各地稅務、公安機關行動，集中力量查處一批重大虛開案件。

  三是聚焦打擊發票犯罪。要針對全面推開營改增試點后出現的新情況新問題，全面開展非法發票“賣方市場”整治行動。

 四是聚焦打擊偷逃稅。要認真研究涉稅違法犯罪新動態、新特點、新手段，指導各級警稅部門有效打擊嚴重偷逃稅行為。

 過票公司將面臨衰亡

 目前中國約有1.3萬多家商業公司，而其中多數商業公司都存在過票行為，甚至有部分商業公司的主要收入就是過票收入。

 2015年第十二屆全國人民代表大會常務委員會第十五次會議上，審計署審計長劉家義在作審計報告時表示，由于發票監管不嚴，藥企偷稅漏稅、虛開增值稅發票問題突出，抽查的65家企業虛開藥品銷售發票200多億元，偷逃稅60多億元！ 當時，劉家義未來將促進加強對藥品經銷企業的監控分析，進一步完善增值稅征管制度，強化對重點領域的稅務稽查。